Contexto, en el paciente con Hipertensión arterial sistémica

Femenino de 52 años de edad, sin antecedentes familiares de diabetes, hipertensión o enfermedad vascular en familiares de primer grado. Nunca ha fumado, cocina con leña, niega consumo de alcohol, realiza actividad física 2 veces por semana en su centro de salud, diabética de 8 años de diagnóstico en tratamiento con metformina 850 mg 1-0-1, glibenclamida 5 mg 1-0-1, hipertensión arterial de 10 años de diagnóstico en tratamiento con metoprolol 100 mg 1-0-0. Además refiere toma ácido acetilsalicílico 300 mg 0-0-1/2. Enviada del centro de salud por descontrol hipertensivo.

 

¿Qué esta fallando aquí?

 

Efectivamente, el tratamiento de la hipertensión arterial. Vamos a analizarlo:

 

El contexto: Se trata de una paciente diabética con hipertensión arterial, se trata con metoprolol 100 mg 1-0-0.

Los lineamientos actuales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial establecen que para iniciar el tratamiento debemos conocer el riesgo cardiovascular del paciente y la cifra de presión arterial, de forma tal que con ello podamos decidir el iniciar el tratamiento farmacológico entre una monoterapia o un tratamiento combinado:

Entonces, de acuerdo a estas guías de tratamiento lo primero que debo conocer es el riesgo cardiovascular, sin embargo, no tengo más datos en la historia, por lo que recurriré a un enfoque simplista del riesgo cardiovascular:

Desde el punto de vista simplista, un sujeto con diabetes sin enfermedad cardiovascular manifiesta (Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca) se debe ubicar en un riesgo cardiovascular alto.

Recordemos que el “concepto” de riesgo cardiovascular se refiere a la posibilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular en un plazo determinado. Nosotros no somos adivinos, es decir, no podemos asegurar que una persona con diabetes tiene que presentar un evento cardiovascular, sin embargo, sabemos que esa persona pertenece a un grupo de sujetos de los cuales en un período de 10 años 30 de cada 100 presentan un infarto del miocardio, lo cual representa pertenecer al grupo de riesgo alto.

 

Volviendo al tema, hipertenso con riesgo alto de acuerdo al flujograma de tratamiento debería de contar con un tratamiento combinado.

 

¿Y cual sería la mejor opción para el tratamiento de la hipertensión en este caso?

 

Recordemos el mosaico de la combinación de fármacos:

Este mosaico nos coloca en:

Línea verde continua las mejores opciones de combinación que pueden ser: IECA con antagonista del calcio, IECA con un natriurético, Antagonista del calcio con ARA II, o con natriurético, ARA II con natriurético.

Línea roja la única combinación que no debemos utilizar: IECA con ARA II.

Línea verde intermitente: una combinación posible, menos preferida que las primeras de un bloqueador beta con natriurético.

Línea negra intermitente: Combinaciones posibles pero poco preferibles.

 

De este modo, un sujeto con riesgo alto (diabético) con descontrol hipertensivo debería de contar con una combinación de fármacos antihipertensivos y preferiblemente de las propuestas con línea verde.

 

En este momento debemos recalcar además que en el caso concreto de sujetos con diabetes la recomendación es utilizar en el tratamiento antihipertensivo un modulador del eje renina-angiotensina-aldosterona, llámese IECA o ARA II, pero recordando que no deben de prescribirse juntos estos fármacos en un mismo sujeto. (No debemos tener por ejemplo un paciente con captopril y losartán).

 

Es cierto, la guía dice que los “beneficios del tratamiento antihipertensivo están dados por la reducción de las cifras de presión arterial más que por el tipo de fármaco utilizado” por lo que alguien en este momento podría decir, “el metoprolol es una buena opción para haber iniciado”, a este respecto mencionare dos consideraciones:

 

1. El bloqueador beta puede enmascarar una hipoglucemia en un sujeto con diabetes.
2. Si lo vas a usar, recordar que el metoprolol con el que contamos en el sector salud en nuestro país requiere una dosificación cada 12 horas. (La paciente refiere que lo toma cada 24 horas).

 

Es importante recordar que hasta este momento hemos hecho varias consideraciones al tratamiento y aún no conocemos las cifras de presión arterial, y ese es el objetivo del caso de hoy que no se nos olvide el contexto del paciente con hipertensión, pues de entrada ya define varias consideraciones.

 

Si te ha sido útil este artículo, espero tus comentarios.

 

Saludos.