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Femenino de 52 años de edad, sin antecedentes familiares de diabetes, hipertensión o enfermedad vascular en familiares de primer grado. Nunca ha fumado, cocina con leña, niega consumo de alcohol, realiza actividad física 2 veces por semana en su centro de salud, diabética de 8 años de diagnóstico en tratamiento con metformina 850 mg 1-0-1, glibenclamida 5 mg 1-0-1, hipertensión arterial de 10 años de diagnóstico en tratamiento con metoprolol 100 mg 1-0-0. Además refiere toma ácido acetilsalicílico 300 mg 0-0-1/2. Enviada del centro de salud por descontrol hipertensivo.  

¿Qué esta fallando aquí?

  Efectivamente, el tratamiento de la hipertensión arterial. Vamos a analizarlo:   El contexto: Se trata de una paciente diabética con hipertensión arterial, se trata con metoprolol 100 mg 1-0-0. Los lineamientos actuales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial establecen que para iniciar el tratamiento debemos conocer el riesgo cardiovascular del paciente y la cifra de presión arterial, de forma tal que con ello podamos decidir el iniciar el tratamiento farmacológico entre una monoterapia o un tratamiento combinado: Entonces, de acuerdo a estas guías de tratamiento lo primero que debo conocer es el riesgo cardiovascular, sin embargo, no tengo más datos en la historia, por lo que recurriré a un enfoque simplista del riesgo cardiovascular: Desde el punto de vista simplista, un sujeto con diabetes sin enfermedad cardiovascular manifiesta (Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca) se debe ubicar en un riesgo cardiovascular alto. Recordemos que el “concepto” de riesgo cardiovascular se refiere a la posibilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular en un plazo determinado. Nosotros no somos adivinos, es decir, no podemos asegurar que una persona con diabetes tiene que presentar un evento cardiovascular, sin embargo, sabemos que esa persona pertenece a un grupo de sujetos de los cuales en un período de 10 años 30 de cada 100 presentan un infarto del miocardio, lo cual representa pertenecer al grupo de riesgo alto.   Volviendo al tema, hipertenso con riesgo alto de acuerdo al flujograma de tratamiento debería de contar con un tratamiento combinado.  

¿Y cual sería la mejor opción para el tratamiento de la hipertensión en este caso?

  Recordemos el mosaico de la combinación de fármacos: Este mosaico nos coloca en: Línea verde continua las mejores opciones de combinación que pueden ser: IECA con antagonista del calcio, IECA con un natriurético, Antagonista del calcio con ARA II, o con natriurético, ARA II con natriurético. Línea roja la única combinación que no debemos utilizar: IECA con ARA II. Línea verde intermitente: una combinación posible, menos preferida que las primeras de un bloqueador beta con natriurético. Línea negra intermitente: Combinaciones posibles pero poco preferibles.   De este modo, un sujeto con riesgo alto (diabético) con descontrol hipertensivo debería de contar con una combinación de fármacos antihipertensivos y preferiblemente de las propuestas con línea verde.   En este momento debemos recalcar además que en el caso concreto de sujetos con diabetes la recomendación es utilizar en el tratamiento antihipertensivo un modulador del eje renina-angiotensina-aldosterona, llámese IECA o ARA II, pero recordando que no deben de prescribirse juntos estos fármacos en un mismo sujeto. (No debemos tener por ejemplo un paciente con captopril y losartán).   Es cierto, la guía dice que los “beneficios del tratamiento antihipertensivo están dados por la reducción de las cifras de presión arterial más que por el tipo de fármaco utilizado” por lo que alguien en este momento podría decir, “el metoprolol es una buena opción para haber iniciado”, a este respecto mencionare dos consideraciones:  

1. El bloqueador beta puede enmascarar una hipoglucemia en un sujeto con diabetes.
2. Si lo vas a usar, recordar que el metoprolol con el que contamos en el sector salud en nuestro país requiere una dosificación cada 12 horas. (La paciente refiere que lo toma cada 24 horas).

  Es importante recordar que hasta este momento hemos hecho varias consideraciones al tratamiento y aún no conocemos las cifras de presión arterial, y ese es el objetivo del caso de hoy que no se nos olvide el contexto del paciente con hipertensión, pues de entrada ya define varias consideraciones.   Si te ha sido útil este artículo, espero tus comentarios.   Saludos.  

El día 15 de Octubre de 2015, se publica en la revista The New England Journal of Medicine un artículo que habla sobre las consultas en los servicios de urgencias debido a efectos adversos relacionados al consumo de suplementos dietéticos, tales como: productos nutricionales, complementos nutricionales, herbolarios o micronutrientes. Se analizaron los motivos de consulta médica en 63 servicios de Urgencias en los EE.UU. desde el año 2004 al 2013. Los investigadores encontraron que un total de 23,005 consultas médicas en Urgencias cada año son debidas a algún efecto adverso relacionado a suplementos alimenticios, de éstas se originaron un promedio de 2154 hospitalizaciones anuales. 28% de las consultas involucraron a adultos entre 20 y 34 años de edad, 21.2% a niños en quienes no había sido indicado por un médico. Prácticamente el 66 % de las consultas involucró a complementos nutricionales o productos herbolarios, mientras que en 31.8% se involucró a productos con micronutrientes. Los productos más comunes fueron los asociados a producir reducción de peso y a incrementar la energía. Entre los sujetos de 20 a 34 años de edad los síntomas más comunes fueron palpitaciones, dolor de pecho y taquicardia; mientras que entre los sujetos mayores de 65 años de edad los productos involucrados más frecuentemente fueron los suplementos de micronutrientes y los síntomas más comunes fueron disnea y disfagia asociada a la pastilla. El uso de suplementos alimenticios presenta un aumento en los países desarrollados, en los Estados Unidos (EE.UU.) la proporción de mujeres méxico-americanas que los consumen es de 29 %. En México, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 el 18% de mujeres entre los 12 y los 49 años de edad son consumidoras de este tipo de suplementos. El consumo de este tipo de productos se ha asociado con una mejor calidad de vida. Se ha observado que a mayor educación, ocupación con altos ingresos y nivel socioeconómico alto, aumentan las posibilidades de consumirlos. Además, se ha encontrado que el mayor consumo lo realizan mayoritariamente las mujeres. Los gimnasios representan otro sitio donde se ha extendido el abuso de toda clase de sustancias para mejorar el rendimiento deportivo y la forma física, en un estudio realizado en España se encontró que más de la mitad (56.14%) de los sujetos encuestados han consumido en alguna ocasión algún suplemento. 57.6% lo hacían para mejorar su aspecto físico, 16.7% para cuidar su salud y 13.2% para aumentar el rendimiento deportivo. Se encontró que el perfil del consumidor en el gimnasio de suplementos nutricionales es: un hombre joven, que hace tiempo realiza actividad en gimnasios, que acude varias horas a la semana y que realiza algún tipo de dieta. Los productos más consumidos fueron: en primer lugar las Proteínas (28%), L-Carnitina (18.6%), bebida energética (18.3%), Creatina (17.1%) y Complejo vitamínico (17.1%). En México, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) define a los suplementos alimenticios como: productos a base de hierbas, extractos vegetales, alimentos tradicionales, deshidratados o concentrados de frutas, adicionados o no, de vitaminas o minerales, que se puedan presentar en forma farmacéutica y cuya finalidad de uso sea incrementar la ingesta dietética total, complementarla o suplir algún componente, de acuerdo al  artículo 215, fracción V,  de la Ley General de Salud. Según la legislación sanitaria mexicana, los suplementos alimenticios no pueden estar compuestos únicamente de vitaminas y minerales. Revise la etiqueta del producto, si contiene únicamente vitaminas y minerales, se trata de un medicamento vitamínico, no de un suplemento alimenticio. En México, los suplementos alimenticios no requieren contar con registros sanitarios, es decir, no pasan pruebas exhaustivas para demostrar su eficacia, calidad y seguridad antes de ser comercializados, su vigilancia se realiza cuando ya están en el mercado, por lo que es muy importante que los productores actuén con responsabilidad y cumplan con los requisitos de ingredientes y etiquetado. Los productores de suplementos alimenticios presentan un trámite llamado “aviso de funcionamiento”, por el cual declara que inician operaciones de un cierto establecimiento donde se producirán determinados productos. En la página electrónica de la Comisión Nacional de Deporte (CONADE) puede revisarse una lista de los suplementos alimenticios o nutricionales NO RECOMENDADOS PARA SU USO. Bibliografía:

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Insulinización en DM-2 «Nuevas Guías Terapéuticas» Dr. Guillermo Fanghänel Salmón Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular Servicio de Cardiología, Origen: ⚡La presentación ‘Insulinización en DM-2 «Nuevas Guías Terapéuticas» Dr. Guillermo Fanghänel Salmón Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular Servicio de Cardiología,’

La Hipertensión arterial sistémica es una enfermedad caracterizada por la elevación constante de la presión arterial con cifras igual o mayores a 140/90 mmHg. En México, de acuerdo con las estadísticas tiene una prevalencia de aproximadamente el 30 % entre los sujetos mayores de 18 años, lo que equivale a uno de cada tres adultos pueden padecerla. La importancia de la Hipertensión arterial radica en:

1. Su alta frecuencia.
2. Presenta repercusión en todo el organismo.
3. Las personas que la padecen duplican o triplican su riesgo de padecer un infarto del corazón.
4. Tienen además cuatro veces más riesgo de sufrir una hemorragia cerebral.
5. Las personas con hipertensión aumentan hasta seis veces su riesgo de padecer insuficiencia cardíaca.
6. La hipertensión arterial es una causa de daño en el riñón.

Una de las principales preguntas que tienen las personas cuando se les ha diagnosticado esta enfermedad es en relación a ¿Cual es la causa?, ¿Porqué tengo hipertensión?, al respecto, podemos comentar que la causa que produce la hipertensión arterial en el 95% de las veces es desconocida, sabemos que participan diversos factores como son: la herencia, situaciones ambientales como el sobrepeso y obesidad, el sedentarismo, la dieta rica en sal, el consumo de alcohol, etc. A este tipo de hipertensión arterial se le conoce como Primaria o Esencial (No existe causa que podamos identificar), cuando se encuentra una causa que produzca la elevación de las cifras de presión arterial se conoce como hipertensión arterial secundaria (esto sólo ocurre en 5 % o menos de los casos de Hipertensión arterial). En conclusión, en el 95 % de los sujetos con Hipertensión no tendremos identificada una causa. Otra cuestión importante en relación a la Hipertensión radica en la sintomatología; lo primero que debemos aclarar es que la hipertensión arterial es una enfermedad ASINTOMÁTICA, es decir, no tiene síntomas, no existe ninguna molestia que podamos justificar por la cifra de presión elevada per se. Sin embargo, son muchos los síntomas y signos que se han atribuido a la hipertensión arterial a lo largo del tiempo, sólo por mencionar algunos diremos que la cefalea (dolor de cabeza), epistaxis (sangrado de la nariz), mareo, etc. sin embargo cuando se han realizado estudios serios para demostrarlo se ha encontrado que la presencia de dichos malestares es igual en sujetos con hipertensión que en los que no tienen hipertensión lo que significa que la hipertensión no los produce. Lamentablemente la hipertensión si produce daño a largo plazo (comentado al principio de este artículo), es por eso que la persona que la padece debe estar en un control adecuado de sus cifras de presión arterial, sólo así será posible vencer a este enemigo silencioso. Dr. Gustavo Solache Ortiz. Cardiólogo. Cardiometabólica de San Juan del Río. gustavosolache@yahoo.com.mx Cardiólogo. Cardiometabólica de San Juan del Río, Querétaro. gustavosolache@yahoo.com.mx